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1999年11月,美國醫學研究所(Institute of Medicine, IOM)的美國健康照護品質委員會(Committee on Quality of Health Care in America)公佈了一份報告:「人都會犯錯:建立更安全的衛生系統(To Err is Human: Building a Safer Health System.)」。報告中指出,美國的醫療保健並不安全:每年有近98,000人在醫療照護過程中因可預防的醫療疏失(preventable medical errors)導致死亡。這些醫療疏失的發生多為系統面的問題而非個人因素所造成。當時這份報告使得「醫療疏失和病人安全問題」引起了全美國人民與美國政府的高度關注,同時也引發全世界開始重視醫療品質與病人安全的議題。各國紛紛開始發展並進行醫療品質與病人安全的相關措施,以期降低醫療疏失的發生與提升病人安全。
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